<서식 제1호>

참 가 신 청 서

대 표 회사명	업 체 명		전화번호
	소 재 지		FAX
	대 표 자	(인)	주민등록번호 (사업자등록번호)	-

본인은 제9회 아고라 순천 공연시스템 설치, 운영 용역 공모에 참여하고자 발주처에서 정한 용역 공고 사항을 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 용역 공모 참가 신청을 합니다.

2021년    월    일

신 청 인 :                          상  호 :

주  소 :

대표자 :                  (인)

(재)순천문화재단 이사장 귀하

------------------------------------------------------(인)-----절------취-----선-----(인)---------------------------------------------------------

제9회 아고라순천 공연시스템 설치, 운영 용역 공모

참가접수증

접 수 일	2021. . . :	접수번호		접 수 자
업 체 명		전화번호		소속
대 표 자		주민등록번호 (사업자등록번호)	-	성명

<서식 제2호>

제안회사 일반현황 및 연혁

업체명		대 표 자
사업분야		사업자번호
주 소
전화번호 (휴대전화)		FAX 번호
홈페이지 주소		E-mail
회사설립 연도	년 월	자 본 금
면허/허가/ 등록증 보유현황
인력구성현황 (재직인원수)	총 명
해당부문 사업기간	년 월 ～ 2021. 05월 공고일 현재 ( 년 개월)
주요 연혁(요약)

【작성요령】

1. 보유인력 현황 등 각종 증빙자료(면허․인가․등록증 등 사본) 별도 첨부

2. 상기현황 작성기준일 : 공고전일 기준

3. 자격면허 현황은 본 공고 해당분야 관련 사항을 기재하고 면허 및 등록증 사본을 각각 1부씩 첨부할 것

4. 관공서 발급 서류 유효기한은 공고일 기준 3개월 이전에 발급한 것만 인정함

<서식 제3호>

위    임    장

대 표 자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	업체명		연 락 처
대 리 인	성 명		주민등록번호		-
	주 소
	업체명		연 락 처		☎ : HP :
발주처 순천시에서 시행하는제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연시스템 설치, 운영 용역 공모에 응모함에 있어 상기 인을 업체의 대표자 또는 응모자의 대리인으로 모든 권한을 위임하였음을 증명합니다. 2021년 월 일 대 표 자 : (인) 대 리 인 : (인) (재)순천문화재단 이사장 귀하
① 첨부서류 : 재직증명서 1부 ② 위임장에 사용하는 도장은 법인인감 또는 사용인감 인장과 같아야 함 ③ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응모자 본인이 모든 책임을 짐

<서식 제4호>

사 업 수 행 실 적

〔참여 업체명 :            〕

구 분	사업명	사업기간	사업개요	계약금액 (천원)	발주처	비 고

【 작성요령 】

1. 공고일 기준 최근 5년 이내 국가 및 지방자치단체와 그 산하기관, 공공기관의 단일 행사운영 실적(공연시스템 설치, 운영 등을 말함) 3백만원 이상의 국내외 공연 수행과 관련하여 시스템 설치, 운영을 수행한 실적 금액 기재 (금액이 큰 순으로 작성)

2. 용역실적은 공공기관의 확인을 받거나 발주기관의 실적증명서 (사업개요, 계약 금액 등 필히 기재)를 제출해야 함

3. 개별 사업실적 증명 서식 - 뒷면 참고

<서식 제5호>

이행실적 증명서

신청인	업체명(상호)						대 표 자
	업체 소재지						전화번호
	사업자 번호						제 출 처				(재)순천문화재단
	증명서 용도		제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연시스템 설치, 운영 용역
	용역 범위 (금액포함)
용역이행 실적내용	용역명							구분
	용역 개요
	계약 번호	계약 일자		계약 기간	규 모			이행실적				비고
								비율	실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 2021년 월 일
	기관명: (인) (전화번호: )
	주 소: (팩스번호: )
	발급부서:					담당자:

【작성요령】

1. 용역이행실적은 세금계산서 등 증빙자료를 제출하여야 함

2. 용역이행실적은 입찰공고시 제시한 용역범위에 부합되는 조건에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재

3. 용역이행실적란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 발급기관의 증명(직인) 확인

<서식 제6호>

가 격 제 안 서

제안내용	공고번호	제 호	입찰일자	2021. . .
	건 명	제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연시스템 설치, 운영 용역
	금 액	一 金 원整(￦ )
	지원 차수 (1지망)	차	지원 차수 (2지망)	차
입찰자	상호또는 법인명칭		법인등록번호 (사업자등록번호)	-
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		주민등록번호	-
상기 금액으로 가격 제안서를 제출합니다. 2021년 월 일 ◎ 제 안 자 업 체 명 : 주 소 : 대 표 자 : (인) 붙 임 사업비 총괄 산출내역서 1부. (재)순천문화재단 이사장 귀하

<서식 제7호>

제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연시스템 설치, 운영 용역

사업비 총괄 산출 내역서

(단위 : 천원)

구 분	주요항목	금 액	구성비(%)	비고
인건비
임차비
일반경비
․
계(용역원가)
합 계
부가가치세(10%)
총 계

※ A4 용지에 작성

<서식 제8호>

제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연시스템 설치, 운영 용역

설치 예정 장비 내역서

항목	구분	규격	수량	비고

※ A4 용지에 작성

※ 위 항목을 기준으로 현황에 맞춰 자유롭게 기재

※ 반드시 구체적으로 작성(설치 시스템 사진첨부 등)

<서식 제9호>

용역 참여 기술자 명단

□ 용역명 : 제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연 시스템 설치, 운영 용역

기술자 구분	소속	성명	담당업무	직위

2021년   월   일

업 체 명  :

주    소  :

대 표 자  :                     (인)

(재)순천문화재단 이사장 귀하

<서식 제10호>

사용 인감계

『제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연시스템 설치, 운영 용역』과 관련하여 당사가 사용하는 법인 인감을 대신하여 계약 및 제반신고서류에 사용하고자 다음과 같이 사용인감을 제출하오며 이로 인한 법률상의 모든 책임을 당사가 질 것을 확약합니다.

사용 인감	법인 인감

붙임. 인감(법인)증명서 1부.  끝.

2021년   월   일

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :               (인)

(재)순천문화재단 이사장 귀하

<서식 제11호>

계약보증금 지급각서

1. 계 약 명 : 제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연시스템 설치, 운영 용역

2. 계약 금액 : 금 0000 원 (금 원)

3. 계약보증금 : 금 000 원 (금  원)

※ 계약금액의 100분의 5이상

4. 계약보증기간 : 2021.    .     .   ~     .     .     .

상기 사업을 귀 재단과 계약함에 있어 성실하게 계약함은 물론 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 대한 법률 제15조 및 동법 시행령 제53조 규정에 의거 계약 보증금을 면제 받았으나, 동시 행령 제54조 규정에 의한 세입조치 사유가 발생하였을 때에는 계약 보증금에 해당하는 금액을 현금으로 지체 없이 납입할 것을 확약하고 이에 각서를 제출합니다.

2021년   월   일

업 체 명  :

주    소  :

대 표 자  :                     (인)

(재)순천문화재단 이사장 귀하

<서식 제12호>

청렴 계약 이행 서약서

당사의 임직원과 대리인은 「부패없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회 발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로 OECD 뇌물방지 협약이 발효되었고, 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세와 청렴계약 취지에 적극 호응하여 (재)순천문화재단에서 시행하는『제9회 항꾼에 즐기는 아고라순천 공연 시스템 설치, 운영』용역(계약)에 참여함에 있어

1. 입찰(계약)가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정 결의, 합의하여 입찰(계약)의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰(계약)에 있어서 특정인의 입찰(계약)을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 (재)순천문화재단에서 발주하는 입찰(계약)에 입찰(계약) 참가자격 제한을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 입찰(계약)에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰(계약)가격을 협정

하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 (재)순천문화재단 시행하는 입찰(계약)에 입찰(계약) 참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 6월이상 1년미만 동안 참여하지 않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래 위원회에 고발하여 과징금을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약 이행과정에서 관계 공무원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다. 이를 위하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계 공무원에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰(계약)에 유리하게 되어 계약이 체결되었거나 계약 이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 시공 또는 제조한 사실이 드러날 경우에는 (재)순천문화재단이 시행하는 입찰(계약)에 입찰(계약)참가 자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 이상 2년 이하의 기간 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계 공무원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약 체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약 취소, 계약 이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부 계약을 해제 또는 해지하여도 감수 하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 공무원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사 윤리강령과 내부 비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

5. 본건 입찰, 계약체결, 계약이행, 납품과 관련하여 순천시에서 시행하는 청렴계약 부서에서 요구하는 자료 제출, 서류 열람, 현장 확인 등 활동에 적극 협조하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호 신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 계약자로 결정될 시 본 서약 내용을 그대로 계약 특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약 해지 등의 조치와 관련하여 당사가 (재)순천문화재단을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.    .      .

서 약 자                    (인)

(재)순천문화재단 이사장 귀하